Kedokteran Gawat Darurat (KGD) mencakup diagnosis dan tindakan terhadap semua pasien yang memerlukan perawatan yang tidak direncanakan dan mendadak, atau terhadap pasien dengan penyakit atau cedera akut. Maksud KGD adalah untuk menekan angka kesakitan dan kematian pasien.
Pelayanan KGD mencakup pelayanan pra rumah sakit, luar rumah sakit dan dirumah sakit. Pelaksana KGD memerlukan pengetahuan dan pengenalan yang adekuat tentang cedera serta penyakit akut, tindakan segera, stabilisasi serta konsultasi dan disposisi yang memadai untuk pasien.
Sedangkan Dokter Gawat Darurat (DGD) adalah pelaksana KGD. DGD memerlukan pendidikan, pelatihan, pengalaman serta kelakuan yang sesuai agar KGD dapat efektif DGD bisa berpraktek didesa hingga di kota, baik sendiri-sendiri atau borkelompok, pegawai pemerintah ataupun pegawai fakultas kedokteran.
DGD berkewajiban untuk bertanggung-jawab memberikan pelayanan kesehatan tidak terencana bagi masyarakat selama 24 jam sehari.
KUALIFIKASI DOKTER GAWAT DARURAT
DGD harus memiliki kualifikasi, kredensial, kompetens dan dedikasi. Kualifikasi adalah lisensi untuk berpraktek kedokteran yang telah dikombinasi dengan pendidikan, pelatihan dan pengalaman klinik yang diperlukan untuk melaksanakan KGD.
Kredensial adalah bahwa latar belakang, pendidikan, pelatihan, pengalaman dan karakter ybs. dianggap memadai untuk diizinkan melakukan KGD dengan baik.
Kompetensi didasari atas penilaian anggota serta pimpinan departemen, digabung dengan penilaian berdasar kemampuan keterampilan klinik yang bersangkutan, melaksanakan KGD dengan konsisten sesuai atau melebihi standar yang dianut dengan outcome pasien yang dapat dipertanggung-jawabkan.
DGD mendedikasikan dirinya melaksanakan KGD dengan pelayanan gawat darurat berkualitas tinggi.
SERTIFIKASI KEDOKTERAN GAWAT DARURAT
KGD terbaik dilaksanakan oleh DGD yang berkompeten, mempunyai perhatian penuh serta berpengalaman. Ujian oleh majelis (board) merupakan cara penting, namun tidak wajib dalam melakukan kredensial.
Penilaian langsung selama pelatihan serta penilaian secara serial atas outcome pasien merupakan indikator paling layak atas kompetensi dan mutu dokter tsb.
Banyak DGD bermutu yang tidak melalui ujian board. Tidak dimilikinya sertfikat ujian board bukan alasan untuk menghambat DGD atas posisi jabatan atau promosi dalam kedokteran publik atau akademik.
Kursus-kursus CPR, ACLS, ATLS, APLS, PALS, BTLS, dan sebagainya merupakan sumber yang baik untuk meninjau dan memperbaiki DGD.
Peserta kursus ini tidak lebih diutamakan atas DGD lain yang berkualitas. Karena sejarahnya yang kompleks, persepsi atas pentingnya sertifikasi board dalam menentukan kompetensi berpraktek KGD mengalami distorsi.
Karena persepsi tersebut secara aktif dianjurkan beberapa organisasi, sertifikasi board secara umum diterima sebagai penilaian kompetensi yang paling dapat diterima.
Karena kepercayaan yang tidak sepantasnya bahwa sertiflkasi board saja yang bisa menentukan kompetensi, banyak DGD yang bermutu mengalami diskriminasi dalam bekerja atau dalam kesempatan promosi.
Namun demikian pada saat ini makin banyak bukti bahwa penilaian kompetensi paling baik tetap dengan ujian board.
PENGADAAN DOKTER GAWAT DARURAT
Pengadaan DGD melalui residensi selalu lebih sedikit dari kebutuhan akan DGD yang berkualifikasi. Kebanyakan DGD yang berkualitas, berkompeten dan berdedikasi saat ini berasal dari displin yang non KGD. Mereka akan tetap mengisi kebutuhan DGD.
Karenanya semua dokter yang berdedikasi pada KGD harus diberi kesempatan memperlihatkan kompetensinya dalam KGD. Sistem evaluasi harus digunakan agar semua DGD dapat memperlihatkan kompetensi KGD-nya.
Sistem evaluasi ini berdasar pendidikan, pelatihan, pengalaman klinik, penilaian kegiatan klinik serta ujian board. Bila DGD menampilkan kompetensi klinik, ia akan kompeten pada semua tingkat DGD.
DEFINISI PELAYANAN GAWAT DARURAT
Gawat Darurat Medis (GDM) serta Perawatan Gawat Darurat (PGD) harus berdasarkan anggapan publik atas kegawat-daruratan.
Bila kebanyakan publik melihat proses medis mungkin menyebabkan kesakitan atau kematian, maka keadaan tsb.adalah gawat darurat yang memerlukan perhatian medis segera.
Kepercayaan publik ini mungkin termasuk, namun tidak terbatas pada : nyeri akut atau berat, perdarahan ekstemal atau kemungkinan perdarahan internal, sesak nafas berat atau akut, nyeri dada, nyeri kepala berat atau akut, nyeri perut berat atau akut, demam berat atau akut, penurunan kesadaran, cedera traumatik akut, dan gangguan adekuasi sirkulasi.
Selain itu juga gangguan fungsi motor, perubahan tingkah akut, gangguan akut fungsi sensori, evaluasi dan tindakan atas penyalah-gunaan dan kelalaian, fungsi ginekologis abnormal, persalinan, disfungsi kemih atau usus akut, tindakan atas kelainan yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat, infeksi akut, wabah, peradangan, reaksi alergi akut, krisis kesehatan mental akut, perawatan neonatal, kelainan yang berkaitan dengan penyalahgunaan obat/zat.
CARA MENDAPATKAN PELAYANAN GAWAT DARURAT
Semua masyarakat berhak mendapat perawatan kesehatan gawat darurat, pencegahan, primer, spesialistik serta kronik. Perawatan GD harus dilakukan tanpa memikirkan kemampuan pasien untuk membayar.
Semua petugas medis harus diberi kompensasi yang adekuat, adil dan tulus atas pelayanan kesehatan yang diberikannya.
Diperlukan mekanisme pembayaran penggantian atas pelayanan gratis, hingga tenaga dan sarana tetap tejaga untuk setiap pelayanan.
Ini termasuk mekanisme kompensasi atas penderita yang tidak memiliki asuransi, bukan penduduk setempat atau orang asing.
Semua pasien harus mendapat pengobatan, tindakan medis dan pelayanan memadai yang diperlukan agar didapat pemulihan yang baik dari penyakit atau cedera akut yang ditindak secara gawat darurat.
TINDAKAN SERTA PERSETUJUANNYA
Keputusan akan tindakan medis, termasuk resusitasi, adalah hak ekslusif pasien. Penderita atau wali hukumnya harus diberitahu sebelum kondisi pasien berpotensi menjadi tenninal.
Harus dibuat persetujuan anggota keluarga bila diinginkan oleh pasien atau bila pasien tidak kompeten.
Sebaliknya pasien atau keluarga dapat menolak resusitasi atau bagian dari resusitasi. Bila pasien dalam keadaan ekstrim yang membutuhkan tindakan darurat, tindakan segera dilakukan sesuai indikasi.
Bila pasien kompeten atau keluarga menolak tindakan, semua usaha dibatalkan. Bila dilakukan tindakan disaat tidak ada keluarga, usahakan menghubungi keluarga saat itu juga.
SISTIM 118
Akses yang mudah kepada pelayanan gawat darurat adalah kunci keberhasilan atas outcome. Semua masyarakat harus terjangkau oleh 118. Peningkatan kemampuan 118 adalah usaha utama dalam menjangkau masyarakat.
Layanan 118 memberikan akses yang mudah kepelayanan gawat darurat sehingga keterlambatan yang tidak perlu dalam penanganan keadaan gawat darurat dapat dicegah.
Instruksi pra kedatangan petugas harus digunakan dalam semua sistem pelayanan gawat darurat tanpa memperdulikan keberadaan 118.
RESUSITASI KARDIO-PULMONER (CPR)
CPR yang dilakukan segera pada pasien yang membutuhkan terbukti mengurangi kesakitan dan kematian.
Karena periode yang singkat antara onset arrest hingga kerusakan multi sistem atau kematian, dianjurkan agar CPR sebagai tindakan awal dilakukan oleh masyarakat untuk Cardio-pulmonarry arrest.
Masyarakat harus diajarkan CPR serta mengerti akan kemampuan penyelamat hidup dari 118 yang sedini mungkin berikut instruksi sebelum kedatangannya, CPR dini, defibrilasi dini, ALS dini, serta perawatan jantung definitif dini.
Semua petugas dalam sistem gawat darurat, pemadam kebakaran, polisi atau petugas keamanan harus belajar CPR. Karena kemungkinan kontaminasi infeksi penolong ke atau dari korban, dianjurkan pemakaian peralatan pencegahan infeksi seluas mungkin.
DEFIBRILASI DAN PENGGUNAAN AED OLEH PETUGAS NON ALS
Semua petugas pertama yang berhadapan dengan pasien serta semua petugas sistem gawat darurat harus dilatih memakai AED (automated external defibrillator).
Defibrilasi dini adalah tindakan yang berpotensi penyelamat hidup bila digunakan segera pada dugaan fibrilasi ventrikuler.
Pelatihan mencakup fisiologi jantung, EKG, kegunaan defibrilasi, pemakaian klinis dari AED, pemahaman protokol tetap, kontra indikasi/keamanan/pemeliharaan AED, kebutuhan akan CIVE (Continuing Medical Education) baik teori maupun praktek, pentingnya peluang penyelamat hidup dari 118 yang dini dengan instruksi pra kedatangannya-CPR dini-defibrilasi dini- ALS dini- serta perawatan jantung definitif dini.
Program defibrilasi dini harus diprioritaskan. AED harus disebarkan seluas mungkin dalam wilayah kerja dan diletakkan di kendaraan yang bertanggung-jawab atas panggilan kasus henti jantung. Ini mungkin temiasuk oleh penanggung-jawab pertama, paramedik, kendaraan pemadam kebakaran, serta kendaraan polisi sehingga waktu untuk memulai defibrilasi yang berpotensi penyelamat jiwa dapat sedini mungkin.
PELATIHAN PEMBERI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT
Semua dokter atau paramedik pelaksana pelayanan medis pra RS harus mendapat pelatihan dan sertifikasi sebagai pelaksana pra RS. Institusi yang berwenang bertanggung-jawab memberikan sertifikasi serta program pelatihan.
KLASIFIKASI PEMBERI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT
Konsep pelatihan pra RS datam berbagai tingkat dikaitkan dengan derajat pelayanan pasien. Logistik, kebutuhan setempat serta adekuasi pelayanan pasien mengakibatkan perlunya berbagai tingkat petugas pra RS.
Biasanya perawatan pra RS dibagi menjadi pelayanan dasar / non invasif, serta pelayanan lanjut / invasif. Digunakan standar minimal nasional yang bila perlu dapat ditambahkan dengan kebutuhan setempat.
Petugas tingkat dasar minimal harus mendapat kursus AED, AMST serta perawatan jalan nafas. Petugas tingkat lanjut harus mampu melakukan intubasi endotrakheal, trakheostomi jarum, jalur transtorasik, serta infus interosseus sebagai standar.
TERAPI TROMBOLITIK PRA RUMAH SAKIT
Trombolitik bila digunakan saat keadaan klinis yang tepat pada pasien yang tepat terbukti bermanfaat. Karena adanya keraguan atas manfaat atau risiko pra RS serta potensi untuk menimbulkan kegawatan, diperlukan penelitian pra RS lebih lanjut sebelum trombolitik digunakan oleh tenaga non dokter secara rutin pra RS.
Namun identifikasi serta persiapan pasien secara dini pra RS untuk terapi trombolilik harus dilakukan. Identifikasi serta persiapan dini tsb. a.l. riwayat dan pemeriksaan inisial, jalur IV perifer multipel, EKG 12 lead, gambaran darah, oksimetri nadi serta tindakan medis memadai terhadap nyeri dada.
STATUS SAMARITAN YANG BAIK
Semua petugas, tanpa peduli latar belakang medis yang mendasari, yang memberikan pelayanan medis gawat darurat dengan niat yang baik untuk orang lain harus dilindungi dari pertanggung-jawaban yang diakibatkan oleh bantuannya tsb.
PENANGGUNG-JAWAB MEDIS OFF-LINE, ON-LINE DAN LAPANGAN
Penanggung-jawab off-line bertanggung-jawab atas semua urusan administrasi PGD pada daerah kerjanya. Penanggung-jawab on-line bertanggung-jawab atas konsultasi medis mendadak kepada PGD melalui peralatan komunikasi. Penanggung-jawab lapangan mempunyai kemampuan tanggung-jawab lapangan.
GAWAT DARURAT TRANSPORTASI DALAM LINGKUNGAN TERBATAS
Kru pesawat terbang dan kapal harus tertatih melakukan pertolongan pertama / tingkat CPR minimal. Peralatan pertolongan pertama harus tersedia termasuk sarana ventilasi dengan kemampuan pencegahan kontaminasi infeksi.
Peralatan medis lanjut untuk digunakan oleh dokter terlatih juga harus tersedia termasuk sarana penjamin jalan nafas, obat-obat dasar ALS serta peralatan defibrilasi.
PELAYANAN GAWAT DARURAT PADA BENCANA
DGD adalah pemeran pertama dalam mengembangkan Perencanaan Bencana ditingkat lokal, regional, nasional dan international.
DGD membantu mengembangkan, memperbaiki serta melaksanakan setiap perencanaan. DGD turut serta dalam melatih pelayanan medis dilapangan.
PERINTAH DNR PRA RUMAH SAKIT
Tugas PGD adalah mengurangi kesakitan dan kematian penderita penyakit atau cedera akut. Kecuali dokumen resmi dan legal tentang DNR tersedia, PGD harus menerima kebijaksanaan untuk menolong pasien dan menindak pasien kecuali bila kematian sudah jelas, yaitu dekapitasi, rigor mortis dll.
Tidak etis dan tidak praktis untuk mengharapkan unit PGD sebagai tujuan untuk memutuskan status DNR saat gawat darurat medis. Keputusan medis pribadi ini sebaiknya diserahkan pada pasien yang kompeten beserta dokter pribadinya sebelum keadaan medis terminal terjadi.
Peran serta petugas hukum, keluarga, legislator, PGD serta petugas medis diperlukan untuk memasyarakatkan program menyeluruh untuk issu tersebut. Resusitasi tidak dipaksakan bila pasien menolak atau pada pasien dimana semua usaha secara medis tidak berguna.
BAHAN BERBAHAYA
Semua orang yang berkemungkinan untuk berhubungan dengan bahan berbahaya berhak atas semua informasi atas bahan tsb.
Termasuk informasi atas: mencegah paparan, membatasi paparan, mengobati paparan, risiko kesehatan akibat paparan yang diketahui, prosedur dekontaminasi, pertolongan pertama spesifik terhadap bahan serta informasi tindak lanjut.
Semua petugas PGD serta petugas pengaman publik lain yang akan bertugas didaerah gawat darurat bahan berbahaya pada ‘zona dingin’ minimum harus mendapat kursus penanggung-jawab pertama bahan berbahaya.
Petugas yang bertanggung-jawab untuk menolong, menindak serta mendekontaminasi di ‘zona panas’ memerlukan pelatihan khusus untuk mencegah kontaminasi personal, menindak korban dengan tepat, menekan perluasan kejadian serta mencegah kontaminasi lebih lanjut.
Petugas PGD harus mendapatkan pelatihan serta fasilitas yang adekuat untuk menindak pasien yang terkontaminasi.
PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT OLEH PETUGAS BERLISENSI YANG BUKAN DOKTER
Petugas berlisensi seperti perawat dll. dalam pelayanan pra RS bertindak sebagai anggota masyarakat, yang dalam keadaan gawat darurat bertindak sesuai tingkat kompetensinya dalam menggunakan peralatan gawat-darurat yang tersedia.
Ketika tiba di unit PGD dimana telah terjadi hubungan antara pasien dengan dokter PGD, pelayanan pasien diserahkan pada PGD. Serah terima secara formnal atas informasi mengenai pasien harus dilakukan untuk menjamin kelanjutan perawatan.
Petugas pra RS tsb. yang secara resmi bertindak dalam gawat darurat pra RS sebagai bagian dari sistem PGD, sukarela atau bayaran, harus mendapat pelatihan memadai dalam perawatan pra RS hingga dapat bertugas secara aman dan bermanfaat, serta mempertahankan pengetahuannya sesuai standar dan harus mengulang sertifikasinya bila masa berlaku sudah babis.
PERAWATAN PRA RUMAH SAKIT OLEH DOKTER NON DGD
Dokter bertindak sesuai peralatan yang tersedia sambil menunggu intervensi sistem PGD. Setelah petugas PGD tiba, dokter tsb. harus menyerahkan pasien.
Bila ia merasa masih diperlukan serta pemeriksaan medis masih dilakukan, petugas harus menerima perintah dokter tsb. sebatas kemampuan dokter tsb.
Bila pasien sudah stabil serta tingkat kemampuan petugas PGD memadai, dokter tsb. dapat meninggalkan tempat kejadian.
Bila dokter tsb. melakukan suatu tindakan atau memberikan pengobatan melebihi yang diizinkan sistem PGD, dokter tsb. harus ikut beserta pasien kefasilitas medis.
PETUNJUK MEDIS DARI PELAYANAN MEDIS GAWAT DARURAT
Pelayanan medis pra RS adalah pelayanan medis diluar fasilitas medis yang bersertifikat. Petunjuk medis dari sistem PGD adalah petunjuk keahlian medis yang terbaik dilaksanakan oleh DGD berlisensi.
Semua kegiatan pra RS / PGD harus diatur oleh sejumlah DGD, termasuk administrasi, rancang sistem, penetapan staf unit, pelatihan, legislasi, komunikasi, QA / CQI serta perawatan pasien secara langsung.
KUALIFIKASI DOKTER PGD
Petunjuk medis sistem PGD adalah keahlian medis yang memerlukan pendidikan, pelatihan dan pengalaman yang khas untuk perawatan pra RS, baik kemampuan sebagai dokter PGD Off-line, On-line maupun Pengarah medis dilapangan. Jenis pelatihan sesuai persyaratan institusi negara setempat.