a.General demografi
• Umur
• Jenis kelamin
• Suku
• Pendidikan
b.latar belakang social
a. budaya dan kepercayaan
b. Keluarga dan pelayanan kesehatan
c. Interaksi social, kegiatan social, masyarakat, lingkungan
c.Pekerjaan
• Pekerjaan saat ini
• Pekerjaan masa lampau
• Sekolah
• Kesenangan dan aktivitas lain
d.Tumbuh kembang
• Sejarah tumbuh kembang serta tangan yang dominan
e. LIngkungan Hidup
• Peralatan bantu yang dipakai
• Karateristik lingkungan
• Rencana linkungan bila pulang
f. Status kesehatan umum
• Persepsi kesehatan umum
• Fungsi fisik (pola tidur, pola kerja)
• Physiological functioning, social functioning
g. Kebiasaan (social dan kesehatan)
Menyangkut perilaku sehat dan level of physical fitness
h. Familiy history
Family health risk
i.Medical/Surgical history
• Cardiovaskuler
• Endoctine/metabolic
• Gastro intestinal
• Genito urinary
• Gynecological
• Integumentary
• Musculoskeletal
• Neuromuscular
• Obstetrical
• Prior hospitalization, other health condition
• Psycological
• Pulmonary
j.Current Condition
• Alasan/pertimbangan utama mengapa ke fisioterapi
• Siapa yang mengirim
• Pada saat ini sedang berobat apa
• Mekanisme injury atau penyakit, sudah berapa lama dan sebab
• Pola kambuh
• Harapan hasil fisioterapi
• Emosional respon pada pengobatan yang sedang dijalani
• Keluhan utama yang terakhir
• Pengobatan yang dilakukan terakhir
k.Keadaan fungsional dan tingkat aktivitas
• Keadaan fungsional dirumah tangga, keadaan rumah, peralatan rumah tangga, ADL, IADL
• Keadaan tempat kerja dan lingkungan kerja
l.Pengobatan
• Pengobatan saat ini
• Pengobatan sebelumnya
• Pengobatan penyakit yang lalu
m.Tes klinis yang lain
• Laboratorium dan diagnose tes
• Review medical record
• Review other clinical finding