Stroke dapat didefinisikan sebagai defisit neurologi yang yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular Disease ( CVD), yaitu gangguan neurology yang sering terjadi pada orang dewasa (Huddak & Gallo, 1996). Penyakit ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat, setelah penyakit jantung dan kanker. Penyakit CVD menyangkut semua proses patologi yang mengenai pembuluh darah otak. Sebagian besar CVD terjadi karena trombosis, embolisme, atau hemoragi. Mekanisme masing-masing etiologi ini berbeda, tetapi akibatnya sama, yaitu iskhemia atau hipoksia pada area otak setempat. Iskemia dapat menyebabkan nekrosis otak (infark).
Etiologi Stroke
Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua macam,yaitu
1. Stroke Iskhemik Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik ) hingga menimbulkan nekrosis. 87% kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan yang berupa thrombus atau embolus. Trombus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari pembuluh darah otak. Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain, misalnya jantung atau arteri besar lainnya. Faktor lain yang berpengaruh adalah denyut jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya sumbatan dijantung yang dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya stroke iskhemik.
2. Stroke Hemoragi Stroke yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang rapuh diotak. Dua tipe pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan stroke hemoragi, yaitu; aneurysms dan arteriovenous malformations (AVMs). Aneurysms adalah pengembangan pembuluh darah otak yang semakin rapuh sehingga data pecah. Arteriovenous malformations adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, sehingga mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
87 % stroke diakibatkan oleh obstruksi vaskuler (trombi atau emboli), mengakibatkan iskemia dan infark. Sekitar 17 % kasus stroke adalah hemoragi yang diakibatkan oleh penyakit vascular hipertensif (yang menyebabkan hemoragi intraserebral), ruptur anuerisme, atau malformasi arteriovenosa (AVM).
Stroke trombotik terjadi mendadak dan pada awalnya sempurna atau berkembang selama beberapa waktu, tergantung pada berapa banyak darah yang dapat melewati lumen vaskuler. Baik stroke embolik maupun hemoragik secara khas terlihat mendadak dan berkembang dengan cepat selama beberapa menit atau jam. Biasanya hanya memberikan sedikit tanda atau tidak sama sekali.
Patofisiologi Penyakit Stroke
Stroke adalah penyakit gangguan peredaran darah keotak, baik yang disebabkan oleh karena penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak yang disuplay darah oleh arteri tersebut. Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapat mengakibatkan terputusnya aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa, dan nutrisi lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan. Bila terhentinya suplay darah ini terjadi selama satu menit dapat mengarah pada gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran., jika kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit, dapat menyeabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron, area nekrotik disebut infark..
Pada perdarahan intracranial, darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah yang terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial, Pada saat yang sama, perdarahan dapat juga menyebebkan terhentinya supplay oksigen dan nutrisi kedaerah yang terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien dirawat sampai keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48-72 jam pertama sejak pasien masuk rumah sakit, tetapi kadang-kadang bisa lebih dari 72 jam. Selama fase ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertahankan fungsi vital pasien dan mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut. Selain kedua hal tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa kecacatan fisik, mental dan sosial.
Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa fragmen, lemak atau udara. Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung, sekunder dengan infark miokard atau fibrilasi atrium. Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteria serebral madiana. Jika etiologi stroke adalah hemoragi, maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi . Abnormalitas vascular seperti AVM dan anuerisma serebral lebih rentan terhadap ruptur dan menyebabkan hemoragi pada keadaan hipertensi.
Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutama mensuplai aspek lateral hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan defisit kolateral motorik dan sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan, maka akan terjadi masalah-masalah bicara dan timbul disfasia. Dengan stroke trombotik atau embolik, maka besarnya bagian otak yang mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dimana stroke akan meluas setelah serangan pertama. Dapat terjadi edema serebral massif dan peningkatan tekanan intra cranial (TIK) pada titik herniasi dan kematian setelah trombotik terjadi pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat serangan. Karena stroke trombotik sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa mendatang pada pasien yang sudah pernah mengalaminya. Dengan stroke embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke hemoragik jika penyebabnya tidak ditangani. Jika luas jaringan otak yang rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika hemorhagi luas atau terjadi pada daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat pulih.
Faktor Resiko stroke
Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi adalah
1. Tekanan darah tinggi
2. Diabetes Melitus
3. Merokok
4. Penyakit arteri carotis dan perifer
5. Atrial Fibrilation
6. Penyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner, kardiomegali, kardiomyopathy)
7. Transient Ischemic Attack (TIA)
8. Hiperkolesterolemia
9. Sickle Cell Disease
10. Obesitas dan kurang aktivitas
11. Penggunaan alcohol
12. Penggunaan obat – obatan terlarang
Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah :
1. Usia: Semakin bertambah usia, semakin meningkatkan resiko stroke
2. Jenis kelamin Laki-laki mempunyai resiko lebih besar untuk menderita stroke dibandingkan wanita.
3. Riwayat keluarga
4. Pernah mengalami stroke
Manifestasi Klinis Stroke
Pasien dengan penyakit vascular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact). Ini merupakan defisit neurology yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata adalah 10 menit, setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan defisit neurologik iskemik reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi akhirnya dapat sembuh sempurna. Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara, dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang, dan disatria ( gangguan pada otot bicara ). Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke :
Stroke hemisfer kiri :
– Hemiparesis atau hemiplegia sisi kanan
– Perilaku lambat dan sangat hati-hati
– Kelainan bidang pandang kanan
– Ekspresif, reseptif, atau disfagia global
– Mudah frustasi
Stroke hemisfer kanan :
– Hemiparesis atau hemiplegia sisi kiri
– Defisit spasial – perceptual
– Penilaian buruk
– Memperlihatkan ketidaksadaran defisit pada bagian yang sakit oleh karenanya mempunyai kerentanan untuk jatuh atau cidera lainnya
– Kelainan bidang visual kiri
Pemeriksaan Diagnostik
Scan tomography computer bermanfaat untuk membandingkan lesi cerebrovaskuler dan lesi non vaskuler. Misalnya saja hemorhagi subdural, abses otak, tumor, atau hemorhagi intraserebral dapat terlihat pada CT Scan. Daerah infark mungkin belum terlihat dengan CT Scan dalam 48 jam. Angiography pernah digunakan sebelum adanya CT Scan. Untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemorhagi, karena informasi ini dapat membantu dokter memutuskan apakah dibutuhkan pemberian antikoagulasi pada pasien atau tidak. Pencitraan resonan magnetic (MRI) juga dapat membantu dalam membandingkan diagnosa stroke. Pemeriksaan EKG dapat membantu menentukan apakah terddapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke.
Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi; dan hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis bacterial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan pungsi lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal yang dikeluarkan, biasanya diduga terjadi henorhagi subarakhnoid.
Penatalaksanaan
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible sentral jaringan otak. Disekitar zona jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan. Tindakan awal harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsure yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa, dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas darah arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hipoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaaan glukosa darah. Tekanan perfusi serebral merupakan cerminan tekanan darah sistemik, TIK, masih berfungsinya autoregulasi pada otak dan irama serta frekuensi jantung. Parameter yang paling mudah untuk dikontrol secara eksternal adalah irama, frekuensi jantung, dan tekanan darah. Disritmia biasanya dapat diperbaiki.
Penyebab-penyebab takhikardi seperti demam, nyeri, dan dehidrasi yang dapat ditangani. Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respon alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskuler, namun hal ini merusak otak. Respon destruktif seperti edema, atau atrial spasme, kadang dapat dicegah atau diatasi. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hiperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Sebagai penatalaksanaan digunakan diuretic osmotic, seperti manitol, dan mungkin juga deksametason, meskipun penggunaannya masih controversial.
Intervensi Pembedahan
Episode iskemik transience sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke, karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis pembuluh dara ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani pembedahan. Pembedahan baypass cranial mencakup pembentukan anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-MCA). Sehingga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebral mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke di masa mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral, vokal unilateral yang menunjukkan TIA.
Pencegahan Komplikasi
Perawat akan memegang peranan yang signifikan dalam pencegahan komplikasi yang berhubungan dengan immobilitas, hemiparese, atau defisit neurology yang disebabkan oleh stroke. Tindakan pencegahan adalah penting, terutama pada infeksi saluran kemih, pneumonia aspirasi, nyeri karena tekanan, kontraktur, tromboplebitis, dan abrasio kornea.
Komplikasi Stroke
Ada 3 komplikasi utama pada hemorhagik subarakhnoid yang mungkin disebabkan oleh stroke, kelainan pembuluh darah, atau aneurisme. Kondisi-kondisi ini adalah vasospasme, hidrosefalus , dan disritmia. Selain itu pasien dengan stroke yang mendapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami perdarahan di tempat lain, kewaspadaan dan intervensi dini dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang serius.