Diagnosa Perawatan 1: Kebersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Dapat dihubungkan dengan :
- Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum
- Nyeri pleuritik
- Penurunan energi, kelemahan
Kemungkinan dibuktikan dengan :
- Perubahan frekuensi kedalaman pernafasan
- Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori
- Dispnea, sianosis
- Bentuk efektif / tidak efektif dengan / tanpa produksi sputum
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas
- Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea atau sianosis
Intervensi Mandiri
- Kali frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada
- Auskultasi paru catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi nafas tambahan (krakles, mengi)
- Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam
- Penghisapan sesuai indikasi
- Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
Intervensi Kolaborasi
- Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain
- Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspetoran, bronkodilator, analgesik
- Berikan cairan tambahan
- Awasi seri sinar X dada, GDA, nadi oksimetri
- Bantu bronkoskopi / torakosintesis bila diindikasikan
Diagnosa Perawatan 2: Kerusakan Pertukaran Gas
Dapat dihubungkan dengan:
- Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
- Gangguan kapasitas oksigen darah
Kemungkinan dibuktikan oleh :
- Dispnea, sianosis
- Takikandi
- Gelisah / perubahan mental
- Hipoksia
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan
- Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen
Intervensi Mandiri:
- Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas
- Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku
- Kaji status mental
- Awasi status jantung / irama
- Awasi suhu tubuh, sesui indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil
- Pertahankan istirahat tidur
- Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif
- Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah / perasaan.
Intervensi Kolaborasi
- Berikan terapi oksigen dengan benar
- Awasi GDA
Diagnosa Perawatan 3: Pola Nafas Tidak Efektif
Dapat dihubungkan dengan :
- Proses inflamasi
- Penurunan complience paru
- Nyeri
Kemungkinan dibuktikan oleh :
- Dispnea, takipnea
- Penggunaan otot aksesori
- Perubahan kedalaman nafas
- GDA abnormal
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan pola pernafasan normal / efektif dengan GDA dalam rentang normal
Intervensi Mandiri:
- Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
- Auskultasi bunyi nafas
- Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
- Observasi pola batuk dan karakter sekret
- Dorong / bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif
Intervensi Kolaborasi:
- Berikan Oksigen tambahan
- Awasi GDA
Diagnosa Perawatan 4: Peningkatan Suhu Tubuh
Dapat dihubungkan : proses infeksi
Kemungkinan dibuktukan oleh :
- Demam, penampilan kemerahan
- Menggigil, takikandi
Kriteria Hasil :
- Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh
- Tidak menggigil
- Nadi normal
Intervensi Mandiri:
- Obeservasi suhu tubuh (4 jam)
- Pantau warna kulit
- Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan
Intervensi Kolaborasi:
- Berikan obat sesuai indikasi : antiseptik
- Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari
Diagnosa Perawatan 5: Resiko Tinggi Penyebaran Infeksi
Dapat dihubungkan dengan :
- Ketidakadekuatan pertahanan utama
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)
Kemungkinan dibuktikan oleh :
- Tidak dapat diterapkan tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual
Kriteria Hasil :
- Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
- Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
Intervensi Mandiri:
- Pantau TTV
- Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna jumlah dan bau sekret
- Dorong teknik mencuci tangan dengan baik
- Ubah posisi dengan sering
- Batasi pengunjung sesuai indikasi
- Lakukan isolasi pencegahan sesuai individu
- Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.
Intervensi Kolaborasi:
- Berikan antimikrobal sesuai indikasi
Diagnosa Perawatan 6: Intoleran Aktivitas
Dapat dihubungkan dengan
- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
- Kelemahan, kelelahan
Kemungkinan dibuktikan dengan :
- Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan
- Dispnea, takipnea
- Takikandi
- Pucat / sianosis
Kriteria Hasil :
- Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan dan TTV dalam rentang normal
Intervensi Mandiri
- Evaluasi respon klien terhadap aktivitas
- Berikan lingkungan terang dan batasi pengunjung
- Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat
- Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
- Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
Diagnosa Perawatan 7: Nyeri
Dapat dihubungkan dengan :
- Inflamasi parenkim paru
- Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin
- Batuk menetap
Kemungkinan dibuktikan dengan :
- Nyeri dada
- Sakit kepala, nyeri sendi
- Melindungi area yang sakit
- Perilaku distraksi, gelisah
Kriteria Hasil :
- Menyebabkan nyeri hilang / terkontrol
- Menunjukkan rileks, istirahat / tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat
Intervensi Mandiri
- Tentukan karakteristik nyeri
- Pantau TTV
- Ajarkan teknik relaksasi
- Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
Diagnosa Perawatan 8: Resti Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Dapat dihubungkan dengan :
- Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
- Anoreksia distensi abdomen
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan peningkatan nafsu makan
- Berat badan stabil atau meningkat
Intervensi Mandiri:
- Indentifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
- Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin
- Auskultasi bunyi usus
- Berikan makan porsi kecil dan sering
- Evaluasi status nutrisi
Diagnosa Perawatan 9: Resti Kekurangan Volume Cairan
Faktor resiko :
- Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah)
Kriteria Hasil :
- Balance cairan seimbang
- Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat
Intervensi Mandiri:
- Kaji perubahan TTV
- Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
- Catat laporan mual / muntah
- Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
- Hitung keseimbangan cairan
- Asupan cairan minimal 2500 / hari
Intervensi Kolaborasi
- Berikan obat sesuai indikasi ; antipirotik, antiametik
- Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
Diagnosa Perawatan 10: Kurang Pengetahuan Mengenai Kondisi Dan Kebutuhan Tindakan
Dapat dihubungkan dengan :
- Kurang terpapar informasi
- Kurang mengingat
- Kesalahan interpretasi
Kemungkinan dibuktikan oleh :
- Permintaan informasi
- Pernyataan kesalahan konsep
- Kesalahan mengulang
Kriteria Hasil :
- Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan
- Melakukan perubahan pola hidup
Intervensi Mandiri
- Kaji fungsi normal paru
- Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan
- Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
- Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
- Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.