I. Defenisi
Keparawatan gawat darurat adalah pelayanan profesioanal keperawatan yang di berikan pada pasien dengan kebutuhan urgen dan kritis. Namun UGD dan klinik kedaruratan sering di gunakan untuk masalah yang tidak urgen. Yang kemudian filosopi tentang keperawatan gawat darurat menjadi luas, kedaruratan yaitu apapun yang di alami pasien atau keluarga harus di pertimbangkan sebagai hedaruratan
II. Sistem Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan gawat darurat tidak hanya memberikan pelayanan untuk mengatasi kondisi kedaruratan yang di alami pasien tetapi juga memberikan asukan keperawatan untuk mengatasi kecemasan pasien dan keluarga.
Sistem pelayana bersifat darurat sehingga perawat dan tenaga medis lainnya harus memiliki kemampuan, keterampilan, tehnik serta ilmu pengetahuan yang tinggi dalam memberikan pertolongan kedaruratan kepeda pesien.
III. Triage Dalam Keperawatan Gawat Darurat
Yaitu skenario pertolongan yang akan di berikan sesudah fase keadaan pasien. Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus di beri prioritas utama. Triage dalam keperawatan gawat derurat di gunakan untuk mengklasifikasian keperahan penyakit atau cidera dan menetapkan prioritas kebutuhan penggunaan petugas perawatan kesehatan yang efisien dan sumber-sumbernya.
Standart waktu yang di perlukan untuk melakukan triase adalah 2-5 menit untuk orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-anak.
Triase di lakukan oleh perawat yang profesional (RN) yang sudah terlatih dalam prinsip triase, pengalaman bekerja minimal 6 bulan di bagian UGD, dan memiliki kualisifikasi:
– Menunjukkan kompetensi kegawat daruratan
– Sertifikasi ATLS, ACLS, PALS, ENPC
– Lulus Trauma Nurse Core Currikulum (TNCC)
– Pengetahuan tentang kebijakan intradepartemen
– Keterampilan pengkajian yang tepat, dll
IV. Sistem Triase
• Spot check
25% UGD menggunakan sistem ini, perawat mengkaji dan mengklasifikasikan pasien dalam waktu 2-3 menit. Sisten ini memungkinkan identifikasi segera.
• Komprehensif
Merupakan triase dasar yang standart di gunakan. Dan di dukung oleh ENA (Emergenci Nurse Association) meliputi:
• A (Airway)
• B (Breathing)
• C (Circulation)
• D (Dissability of Neurity)
• E ( Ekspose)
• F (Full-set of Vital sign)
• Pulse Oximetry
• Trise two-tier
Sistenm ini memetluhan orang kedua yang bertindak sebagai penolong kedua yang bertugas mensortirpasien untuk di lakukan pengkajian lebih rinci.
• Triase Expanded
Sistem ini dapat di tambahkan ke sistem komprohensif dan two-tier mencakup protokol penanganan:
1. Pertolongan pertama (bidai, kompres, rawat luka)
2. Pemeriksaan diagnostik
3. Pemberian obat
4. Tes lab (Darah, KGD, Urinalisis, dll)
• Triase Bedside
Pasien dalam sistem ini tidak di klasifikasikan triasenya, langsung di tangani oleh perawat yang bertugas, cepat tanpa perlu menunggu antri.
V. KATEGORI/ KLASIFIKASI TRIAS
61% menggunakan 4 kategori pengambilan keputusan yaitu dengan menggunakan warna hartu/status sebagai tanda klasifikasi yaitu Merah (Emergen), kuning (Urgen), hijau (non Urgen), hitam (Expectant)
VI. Merah (Emergent)
Yaitu korban-korban yang membutuhkan stabilisasi segera. Yaitu kondisi yang mengancam kehidupan dan memerlukan perhatian segera.
Contoh:
– Syok oleh berbagai kausa
– Gangguan pernapasan
– Trauma kepala dengan pupil anisokor
– Perdarahan eksternal masif
VII. Kuning (Urgent)
Yaitu korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi perawatan dapat di tunda sementara. Kondisi yang merupakan masalah medisyang disignifikan dan memerlukan penata laksanaan sesegera mungkin. Tanda-tanda fital klien ini masih stabil.
Contoh
• Fraktur multiple
• Fraktur femur/pelvis
• Korban dengan resiko syok (korban dengan gangguan jantung, trauma, obdomen berat)
• Luka bakar luas
• Gangguan kesadaran/trauma kepala
• Korban dengan status yang tidak jelas.
Semua korban dengan kategori ini harus di berikan infus, pengawasan ketat terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi dan berikan perawatan sesegera mungkin.
VIII. Hijau (Non urgent)
Yaitu kelompok korban yang tidak memerlukan pengobatan atau pemberian pengobatan dapat di tunda. Penyakit atau cidera minor
Contoh
– Fektur minor
– Luka minor
– Luka bakar minor
IX. Hitam (Expectant)
Korban yang meninggal bunia atau yang berpotensi untuk meninggal dunia
– 6% memakai sistem empat kelas yaitu
1. Kelas1: kritis (mengancam jiwa, ekstremitas, penglihatan atau tindakan segera)
2. Kelas ii: Akut (terdapat perubahan yang signifikan, tindakan segera mungkin)
3. Kelas iii: Urgent (signifikan, tikdakan pada waktu yang tepat)
4. Kelas iv: Non Urgent (tidak terdapat resiko yang perlu segera di tangani)
– 10% digunakan sistem 5 tingkat yaitu
Tingkat contoh
1 Kritis Segera Henti jantung
2 Tidak stabil 5-15 menit Fraktur mayor
3 Potensial tidak stabil 30-60 menit Nyeri abdomen
4 Stabil 1-2 jam Sinusitis
5 Rutin 4 jam Pengangkatan jahitan
X. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Penghajian (PQRST)
– Provokes (pemicu)
– Quality (kualitas)
– Radiation (penyebaran)
– Severity (intensitas)
– Time (waktu)
– Treatment (penanganan)
Ditambah dengan riwayat alergi, obat-obatan terahir, imunisasi, haid terahir,setekah itu baru diklasifikasikan.
Tipsord-Klinkhammer dan Adreoni menganjurkan OLD CART
– Onset of system (awitan gejala)
– Location of Problem (lokasi masalah)
– Duration of Symptoms (karakteristik gejala yang di rasakan)
– Aggraviting Factor (faktor yang memperberat)
– Relieving Factors (faktor yang meringankan)
– Treatment ( penanganan sebekumnya)
XI. Pertimbangan Pengambilan Keputusan Triase
Menurut standart ENA (1999)
– Kebutuhan fisik
– Tumbuh kembang
– Psikososial
– Akses klien dalam institusi pelayanan kes
– Alur pasien dalam kedaruratan
XII. Alur Pasien UGD
– Pastikan keluhan klien (cocokkan apa yang perawat lihat)
– Kaji segera yang penting (HR,jika ada luka dep dengan segera)
– Kaji berdasarkan ABCD
– Kaji awitan yang baru timbul
– Pantau: setiap gejala cendrung berulang atau intensitas meningkat
– Setiap gejala yang di sertai pebahan pasti lainnya
– Kemunduran secara progresif
– Usia
– Awitan
– Misteri
– Kaharusak pasien berbaring
– Kontrol yang ketat
XIII. Diagnosa
Diagnosa keperawatan gawat darurat adalah masakah potensial dan aktual. Tetapi perawat tetap harus mengkaji pasien secara berkala karena kondisi pasien dapat berubah terus-menerus. Diagnosa keperawatan bisa berubah atau bertambah setiap waktu.
XIV. Intervensi/ Implementasi
Intervensi yang di lakukan sesuai dengan pengkajian dan di agnosa yang sesuai dengan keadaan pasien dan harus di laksanakan berdasarkan skal prioritas. Prioritas di tegakkan sesuai dengan tujuan umum dari penata laksanaan kedaruratan yaitu untuk mempertahankan hidup, mencegah keadaan yang memburuk sebelum penanganan yang pasti. Prioritas di tentukan oleh ancaman terhadap kehidupan pasien. Kondisi yang mengganggu fungsi fisiologis vitallebih di utamakan dari pada kondisi luar pasien. Luka di wajah, leher dan dada yang mengganggupertnapasan biasanya merupakan prioritas tinggi.
XV. Prinsip Penatalaksanaan Keperawartan Gawat Darurat
• Memelihara jalan nafas dan menyediakan ventilasi yang adekuat, melakukan resusitasi pada saat dibutuhkan. Kaji cedera dan obstruksi jalan nafas.
• Kontrol pendarahan dan konsekuensinya.
• Evaluasi dan pemulihan curah jantung
• Mencegah dan menangani syok, memelihara sirkulasi
• Mendapatkan pemeriksaan fisik secara terus menerus, keadaan cedera atau penyakit yang serius dari pasien tidak statis
• Menentukan apakah pasien dapat mengikuti perintah, evaluasi, ukuran dan aktivitas pupil dan respon motoriknya.
• Mulai pantau EKG, jika diperlukan
• Lakukan penatalaksanaan jika ada dugaan fraktur cervikal dengan cedera kepala
• Melindungi luka dengan balutan steril
• Periksa apakah pasien menggunakan kewaspadaan medik atau identitas mengenai alergi dan masalah kesehatan lain.
• Mulai mengisi alur tanda vital, TD dan status neurologik untuk mendapatkan petunjuk dalam mengambil keputusan,
XVI. Evaluasi
Setelah mendapat pertolongan adekuat, vital signdievaluasi secara berkala, setelah itu konsulkan dengan dokteratau bagian diagnostik untuk prosedur berikutnya, jika kondisi mulai stabil pindahkan keruangan yang sesuai.